余庆县综合行政执法局行政处罚决定书 （2025）余综执01字第72号

当事人：余庆**医院

当事人骗取医疗保障基金一案，经本机关依法调查，现查明：2025年9月26日接余庆县医疗保障局关于余庆**医院相关问题线索移交的函，根据余庆县医保基金管理突出问题暨医疗机构违规收费整治工作联席会议要求，县医疗保障局、县卫生健康局、县市场监督管理局和县疾控中心成立联合检查组，于2025年7月26日对余庆**医院进行现场检查，涉嫌欺诈骗保行为。具体为：余庆**医院存在未提供药棒穴位按摩治疗服务，但收取费用问题，涉及住院患者13人，总金额4266元，其中医保基金3636.9元。2025年9月18日经县医疗保障局局长办公会议研究：余庆**医院涉嫌欺诈骗保行为的问题，医保局于2025年8月25日将该线索移送余庆县公安局，公安局回复，该线索不涉刑，依据医疗保障定点医疗机构服务协议（2025版）第七章，第六十六条，第四款规定，为保障医疗保障基金的安全，决定将该线索移交本机关办理。经本机关初步调查，当事人的上述行为，涉嫌违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条的规定，于2025年9月28日依法立案。

现查明：2025年7月26日余庆县医疗保障局医保基金监督检查组对余庆**医院2025年1月1日至2025年7月25日期间的住院病历随机查阅20份，并电话调查开展药棒穴位按摩治疗的患者20人，1人确认接受了该项治疗，13人否认接受该项治疗，3人无法联系，3人回复记不清楚；以上20名患者的费用汇总清单均收取了药棒穴位按摩治疗的相关费用，余庆**医院的行为存在：未提供药棒穴位按摩治疗服务，但收取相关费用问题，涉及住院患者13人，总金额4266元，其中医保基金3636.9元。（其中职工：194.40元，居民：3442.50元）；据该院负责医保及开单的医师称，未提供药棒穴位按摩治疗服务，但收取相关费用的原因是：“医院的中医科是开展了药棒穴位按摩治疗项目，只是有一些病人是趴在床上做的药棒穴位按摩，做之前没有告知病人，故病人不知道是否给他做了药棒穴位按摩治疗，还有一些病人在住院期间回家后没有来做，医师又是开的长期医嘱，忙了就忘记停止医嘱，于是就产生了相关费用”，经过余庆县医保局认定，其认定结果为：余庆**医院存在虚构医药服务项目，骗取医疗保障基金。

案发后，余庆县医疗保障局于2025年7月30日对余庆**医院下达了处理意见的通知（余医保通〔2025〕29号），余庆**医院于2025年8月1日就退回违规基金3636.90元，违约金1091.07元，并于2025年8月25日形成整改报告上交余庆县医疗保障局。

证明以上事实的主要证据有：

证据一、《余庆县医疗保障局线索移交函》，证明案件来源的合法性；

证据二、当事人提供的《医疗机构执业许可证》《民办非企业单位登记证书》、法定代表人居民身份证复印件，证明当事人在本案中承担法律责任的主体适格；

证据三、《余庆**医院联合检查违规医保基金及违约金明细汇总表》《病人费用汇总清单》，证明当事人于2025年5月1日至2025年6月30日期间骗取医保基金造成医保基金损失3636.90元的事实；

证据四、本机关执法人员对当事人单位工作人员陈*江、李*明、张*凤、毛*调查询问制作的《调查笔录》各1份，证明当事人未对患者进行药棒穴位按摩治疗收取相关费用的事实；

证据五、本机关执法人员对患者毛*梅调查询问制作的《调查笔录》1份，证明患者在当事人单位就医并使用医保基金的事实；

证据六、余庆县医疗保障局提供的患者《长期医嘱记录单》及《电话核实情况统计表》，进一步证明余庆**医院住院未对患者进行药棒穴位按摩治疗收取相关费用的事实；

证据七、（余医保通〔2025〕29号），证明余庆**医院涉嫌骗取医疗保障基金，被相关部门处理的事实；

证据八、余庆县医疗保障局提供的《关于余庆**医院2025年退回资金的情况说明》，证明余庆**医院骗取的医疗保障基金已全部退回的事实；

证据九、余庆**医院的《自查自纠报告》及余庆县医保局关于对余庆**医院恢复医保协议的会议纪要，证明余庆**医院已整改到位的事实。

本机关认为：当事人上述违法行为，属于虚构医药服务项目，骗取医疗保障基金。其行为违反了《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条“医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员等人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。”之规定，事实清楚、证据确凿。

2025年10月16日，本机关向当事人余庆**医院送达了《行政处罚告知书》（〔2025〕余综执01字第72号），告知拟给予行政处罚的内容及违法事实、理由和依据，并告知当事人有陈述申辩及听证的权利，当事人在收到告知书后于2025年10月17日向我局提出陈述申辩，其内容为：“1、关于对我院暂停中医科9个月涉及医疗保障基金使用的医药服务的申辩：我院已接受余庆县医疗保障局处罚（退回医保基金3636.9元，并处30%违约金1091.07元；中止医保服务协议60天；对涉及医保医师李*明、毛*行政记分管理，扣3分），我院已针对以上问题进行了整改，并于10月10日通过余庆县医疗保障局复审并已开通医保，如贵局拟对我院中医科暂停9个月的医保服务在我院医保已停2个月的前提下，加之医院运营成本高，职工思想不稳定、患者大量流失，对我院经营将造成很大的影响，使我们更加举步维艰。2、我院对贵局拟对我院作出（余庆县医疗保障局认定的金额3636.0元）3.5倍的罚款计12729,15元无异议”。

经办案人员复核提出如下意见：针对当事人提出的客观事实，2025年10月22日邀请余庆县医疗保障局相关人员共同讨论并形成会议纪要，认可当事人提出的客观事实，一致同意我局拟作出的责令余庆**医院暂停中医科9个月涉及医疗保障基金使用的医药服务的基础上，扣除余庆县医疗保障局对余庆**医院作出的中止医保服务协议2个月的时间，责令余庆**医院暂停中医科7个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。

依照《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第一款“定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：第三项虚构医药服务项目；”之规定，作出如下处罚决定：

一、处骗取金额3636.90元3.5倍的罚款计12729.15元；

二、责令当事人暂停中医科7个月涉及医疗保障基金使用的医药服务。

当事人应当在收到本行政处罚决定书之日起15日内，根据本行政处罚决定书到本机关开票后，到指定银行缴纳罚款。

逾期不按规定缴纳罚款的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条第一款第一项“当事人逾期不履行行政处罚决定的，作出行政处罚决定的行政机关可以采取下列措施：（一）到期不缴纳罚款的，每日按罚款数额的百分之三加处罚款，加处罚款的数额不得超出罚款的数额”的规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。

当事人对本处罚决定不服的，可以在收到本处罚决定书之日起六十日内向余庆县人民政府申请行政复议，或者六个月内向凤冈县人民法院提起行政诉讼。行政复议和行政诉讼期间，本处罚决定不停止执行，法律另有规定的除外。

当事人逾期不申请行政复议或提起行政诉讼，也不履行本行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

                                        余庆县综合行政执法局

                                          2025年11月4日