余庆县医疗保障局2024年工作要点

2024年，始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实党的二十大和二十届历次全会精神、全国医保工作会议、省医保工作会议、市医保工作会议、市委六届历次全会精神，紧紧围绕党的建设、乡村振兴、医保征缴、医保政策、基金监管、基金预算管理、DIP支付方式改革、经办服务、信息化建设、内控建设等体系建设，攻坚克难，用心用情用力全面推动全县医疗保障事业高质量发展。

一、持续加强党对医保工作的全面领导

始终坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，把衷心拥护“两个确立”、忠诚践行“两个维护”作为最高政治原则和根本政治规矩，牢固树立“四个意识”，始终坚定“四个自信”，在思想上政治上行动上始终同以习近平同志为核心的党中央保持高度一致。坚定不移推进全面从严治党，持续推进“五心医保”党建品牌与业务融合，持续常态化开展每月为民服务活动，坚持严的主基调正风肃纪，认真落实医药领域反腐败工作要求，深入建设“清廉医保”。严格落实意识形态工作责任制，切实抓好医保系统数据安全和保密等工作。

二、持续抓好动态参保工作

持续完善全民参保信息动态精确管理，形成精准到人的应参保人员清单、已参保人员清单、本地户籍外出人员和流入本地人员参保清单。并做好台账管理，对未参保群体（比如学生等）做好参保动员，确保基本医保参保率稳定在95%以上。

三、持续巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接

全面落实重点人员参保资助、三重医疗保障待遇政策，精准做好重点人员参保台账管理，确保全县特殊群体人口动态应保尽保。加强高额医疗费用动态预警监测和数据推送，坚决守牢不发生规模性因病返贫致贫的底线。

四、持续强化医保政策宣传

完善宣传工作领导体系机制，制定全年系统性宣传方案。统一制定政策宣传提纲，做好医保政策“线上+线下”宣传。扎实开展医保政策进机关、进企业、进村居、进医院、进学校“五进”活动，按季度收集人大代表、政协委员及社会各界对医保工作的意见建议，要扎实做好医保领域舆情监测及防范化解工作，切实提高医保政策知晓率。在县域内宣传好上级业务部门统一制作的动画视频，同时，结合本地本部门实际需要，制作简单易懂、便于理解的医保宣传文本，利用微信公众号和官方网站进行宣传。

五、不断完善医保政策

深入落实城乡居民门诊待遇、城乡居民生育保险、职工医保门诊、“两病”待遇等政策，提高群众参保获得感。持续做好医疗服务项目价格调整意见建议收集。全面梳理医疗机构调价诉求，确保医疗服务项目价格动态调整机制稳定高效。发挥好集采结余留用激励政策作用，引导医疗机构、医务人员优先使用中选产品。通过协议管理、约谈通报、公开曝光强化对“不报量、少报量、不采购、少采购”医疗机构管理，压实医疗机构责任，确保集采政策真正惠及群众。将医疗机构合理配备使用国家谈判药品情况纳入协议管理内容，强化2023年版医保药品目录落地运用的指导。持续不断推动分级诊疗，支持各级医疗机构高质量发展，争取医疗机构对医保工作的理解和支持，提高医疗机构成本控制能力水平，减少医保基金浪费的情况。

六、持续强化医保基金监管工作

一是完善基金监管体系机制。充分发挥“网格化”监管效能，持续深入开展打击欺诈骗保专项整治行动，强化日常监管，实现辖区定点医疗机构、诊所、药店等检查全覆盖。二是强化能力提升。积极组织人员参加全市每月召开的基金监管政策培训会，按照全市统一医保基金监管执法规程，推动我县基金监督检查标准化、同质化、规范化。要培养3名以上熟悉、了解监管政策的同志，人员不足的时候可以从基金监管专家库抽派人员参加开展检查。三是加强常态化监管。常态化开展专项检查、综合检查、飞行检查等工作。每季度与卫健、公安、市场监管等部门召开基金监管联席会，及时移交监管案件。开展两次门诊专项监管检查，并加强异地就医结算监管。强化信息披露和典型案例曝光制度，每年曝光一批违法违规典型案例。按照市局要求，3月底前全面上线门诊智能监管规则，完善初审加复审的监管机制。四是加强社会广泛参与监管工作。积极落实医保信用管理制度、信息披露制度、举报奖励制度、社会监督员制度，引导和鼓励社会大众参与医保基金监督，促进定点医药机构和参保人诚信自律，持续保持打击欺诈骗保的高压态势。

七、加强基金预算管理和风险预警监测

合理制定2024年医保基金预算支出及DIP总额预算指标，按照《遵义市医疗保障形势分析制度》《遵义市医疗保障基金运行分析工作制度》的要求，完善医保基金按月运行监测分析工作机制，对医保基金支出增长较快的情形和重点医疗机构进行监测分析和检查督导，按要求抓好整改落实。

八、持续推进DIP支付方式改革

积极组织参加全市DIP支付方式改革培训，结合我县实际，开展乡镇级医疗机构编码集中专训2期，开展病案编码专项检查2次，切实提高医疗机构病案编码能力。要提高精神病床日付费标准，建立日间手术付费机制、探索中医优势病种按疗效付费，逐步扩大多元复合支付方式范围和内容。

九、持续提升医保经办服务能力

巩固提升医保经办服务“七个办”品牌创建成效，持续提升医保经办服务品质。常态化开展岗位练兵，提升医保经办人员服务能力。建立医保经办服务时限定期调度机制，规范服务时限要求。开展对医保服务窗口进驻医疗机构服务成效及经办机构内控专项评估工作假发票、发票重复报销专项治理行动，防范化解风险隐患。继续推动医保电子处方流转，持续强化定点零售药店纳入门诊统筹管理，提升医保电子处方流转率。

十、深入推进智慧医保建设

继续做好“遵义医保”微信小程序、公众号相关便民服务及“遵义医保智能综合服务平台”等公共服务信息系统的宣传与应用。完成“i遵义”APP城市综合服务健康管理版块建设和推广应用。指导医保经办及各定点医药机构，按要求做好医保贯标平台、公共基础业务子系统、医保基金全程电子化系统等医保信息系统数据汇聚工作，提升医保结算清单、公共基础信息、基金财务等数据质量。持续推广医保电子凭证，推进“刷脸”身份认证，拓展医保“移动支付”和“处方流转”场景应用，诊所、药房新增纳入医保定点机构，需配备有关医保信息设备和系统。大力推广医疗电子票据和医保区块链应用，推广“床旁结算”服务。全县医保系统切实筑牢信息安全防线，保障医保信息网络数据安全。中心要加大与市局信息部门的对接，减少结算断网、卡顿的现象，加强信息数据的提取、查询等工作。

十一、全面加强医保领域内部控制管理

2023年对各县（市、区）内控检查发现的组织架构不健全、业务运行不规范、信息系统不完善、内控检查不扎实等问题，要逐项抓好整改，要及时开展“回头看”，形成“检查、交办、整改、销号”的闭环管理工作机制，确保在2024年6月底前整改完成，形成全面、全员、全过程、全体系的风险防控机制。